肩 手 綜 合 征又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良，于 1994 年被國際疼痛研究學(xué)會歸納為復(fù)雜局域疼痛綜合，即與交感神經(jīng)介導(dǎo)性密切相關(guān)的疼痛。該病是腦卒中后的常見并發(fā)癥之一，一般發(fā)生在腦卒中后 1~3 個月，其發(fā)病率12.5%~70.0%，其主要臨床表現(xiàn)為肩手疼痛、腫脹，活動受限，皮膚出汗異常。根據(jù)表現(xiàn)不同分為三期，Ⅰ期：肩關(guān)節(jié)疼痛，手指腫脹，活動略微受限，此時周身疼痛范圍廣，其病程一般維持在 3~6個月；Ⅱ期：肩、手部位自發(fā)疼痛，手的腫脹消失，開始出現(xiàn)肌肉萎縮，肩關(guān)節(jié)功能障礙日益嚴(yán)重，出現(xiàn)肩手骨質(zhì)疏松；Ⅲ期：皮下組織出現(xiàn)萎縮營養(yǎng)不良，手指完全攣縮，肩關(guān)節(jié)活動喪失，最終導(dǎo)致殘疾。目前國內(nèi)外仍無明確的診斷、治療方案，臨床治療多為對癥支持治療。本文對肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)行綜述。

1　發(fā)病機(jī)制

　　目前對于腦卒中后肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制尚無明確定義，不同的研究學(xué)者對此看法不同，較公認(rèn)的機(jī)制為中樞系統(tǒng)損傷后引起交感神經(jīng)興奮性增高，從而引起患肢疼痛、水腫、痛覺過敏及皮膚溫度改變等癥狀。具體機(jī)制為交感神經(jīng)節(jié)后纖維進(jìn)入到所支配周圍神經(jīng)的神經(jīng)干，在神經(jīng)干的小血管周圍形成小的神經(jīng)叢，其游離末梢深入到血管壁上支配小血管。交感神經(jīng)興奮時，其神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素（NE）及炎性介質(zhì)，NE 一方面可通過作用于受體增加痛覺敏感性，另一方面通過引起血管收縮誘發(fā)疼痛。周志強(qiáng)等 [8] 認(rèn)為腦卒中后肩手綜合征影響血管運(yùn)動中樞，使患肢交感神經(jīng)興奮性升高，引發(fā)血管痙攣反應(yīng)，進(jìn)而引起局部組織營養(yǎng)障礙，最終造成肩胛及手部的水腫和疼痛等癥狀。Braus 等 [9] 認(rèn)為腦卒中后，肩關(guān)節(jié)半脫位，肩胛帶肌肉萎縮，一定程度的肌肉痙攣是導(dǎo)致肩手綜合征的主要因素。李愛霞等 [10] 研究顯示肌腱損傷、關(guān)節(jié)囊撕裂等原因，也會導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，而促成肩手綜合征發(fā)生。王昕等 [11] 認(rèn)為 SHS 與 Moberg的“肩一手泵”理論，輸液、壓迫下腕關(guān)節(jié)被牽拉并掌屈及過度牽拉等因素均有關(guān)。另有研究證實CGRP、Hcy、P 物質(zhì)等炎癥異常因子與 SHS 病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，通過調(diào)控 CGRP、Hcy、P 物質(zhì)水平可實現(xiàn)抑制神經(jīng)源性炎癥的反應(yīng)，從而改善病情 [12]。

　　在中醫(yī)領(lǐng)域，黎明全等 [13] 認(rèn)為肩手綜合征屬于“痹證”的一種，病機(jī)為閉阻經(jīng)絡(luò)，使局部活動受到限制，從而令氣血更加受阻，導(dǎo)致肩部和手部疼痛難忍。譚璐璐等 [14] 也認(rèn)為該病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”，因脈絡(luò)閉阻，從而致氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。黃奏琴等 [15] 認(rèn)為中風(fēng)后肩手綜合征屬于“痿證”“痹病”的范疇，病機(jī)為患者臟腑陰陽失調(diào)，氣血運(yùn)行失常，雖然發(fā)病部位為肩和手，但其病位在大腦。

2　治療方法

2.1　藥物療法

　對于腦卒中后肩手綜合征，臨床常用口服藥物治療，以達(dá)到鎮(zhèn)痛和消炎的效果。王洪流等 [16] 研究表明服用由多種中藥有效成分所組成的伸筋丹膠囊，可在顯著改善患者肢體功能的同時，有效提高臨床治療效果。張廣飛等 [17] 應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合紅光局部照射治療肩手綜合征患者，結(jié)果表明補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合紅光局部照射與單純紅光局部照射相比，可明顯減輕患者肩痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動障礙等問題。汪洋等 [18] 采用活血散瘀湯中藥熏蒸方法聯(lián)合電針圍刺法治療肩手綜合征患者，結(jié)果證明中藥熏蒸能夠有效地緩解患者疼痛并改善關(guān)節(jié)運(yùn)動功能。O'Connell 等 [19] 對腦卒中后肩手綜合征的治療手段進(jìn)行了系統(tǒng)評價，結(jié)果表明，氯胺酮對患者疼痛的治療可能具有效果。Matayoshi 等 [20] 證實降鈣素可抑制患者肩手綜合征的發(fā)生，尤其是在發(fā)病早期應(yīng)用，效果更好。

2.2　針灸療法

　針灸具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)陰陽、扶正祛邪的作用 [21]，可以促進(jìn)患肢的血液循環(huán)以及淋巴回流，減輕患肢水腫，促進(jìn)功能恢復(fù)，提高患者日常生活質(zhì)量 [22]，且應(yīng)用該療法治療肩手綜合征具有操作簡單安全、經(jīng)濟(jì)廉價、療效明顯、毒副作用小等優(yōu)勢 [23]。余運(yùn)影等 [24] 研究表明選擇溫針灸治療肩手綜合征，能夠加快患者康復(fù)速度，增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動程度，緩解患者的疼痛。于學(xué)平等 [25] 將 60 例中風(fēng)后肩手綜合征患者隨機(jī)分為常規(guī)針刺治療組和白虎搖頭針法治療組，治療結(jié)果表明，白虎搖頭針法的治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)針刺法，但白虎搖頭針法較常規(guī)針刺方法刺激量大， 為避免患者出現(xiàn)暈針及其他不適癥狀，施針時須囑咐患者保持放松。張娟等 [26] 研究表明，應(yīng)用熱敏灸結(jié)合 PNF 技術(shù)治療肩手綜合征患者較單獨(dú)采用 PNF 技術(shù)具有更好的療效，明顯改善了患者的運(yùn)動能力。黃春水等 [27] 研究發(fā)現(xiàn)八邪透刺治療結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可以有效、及時地減輕腦卒中后肩手綜合征患手腫脹，對腦卒中后肩手綜合征患手腫脹以及患手運(yùn)動功能的改善優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練治療。針灸療法已被普遍認(rèn)可，技術(shù)成熟，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。

2.3　推拿療法

　推拿治療肩手綜合征可改善患者的血液循環(huán)，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，進(jìn)而促進(jìn)受傷組織的恢復(fù)及實現(xiàn)止痛的目的 [28]。有結(jié)果表明對患者進(jìn)行推拿治療過程中適當(dāng)聯(lián)合食醋，并合理的應(yīng)用點、捻、掌揉、滾等各種手法，促進(jìn)患者的靜脈和淋巴的回流，對改善患者的神經(jīng)功能缺損和生活質(zhì)量均具有重要意義 [29]。林文穎等 [30] 通過對推拿治療腦卒中后肩手綜合征的 15 個隨機(jī)對照試驗，共 1 421 例患者進(jìn)行系統(tǒng)評價，結(jié)果表明推拿治療肩手綜合征具有緩解患者疼痛、加強(qiáng)上肢運(yùn)動功能等顯著效果。

2.4　鏡像療法

　近年來臨床上運(yùn)用鏡像療法治療腦卒中后上肢功能障礙的研究越來越多，已經(jīng)是目前國內(nèi)外的研究熱點之一。文獻(xiàn) [31] 通過臨床試驗提出，鏡像療法可提高腦卒中后患者患側(cè)上肢的Fugl-Meyer 評分，并可減少患肢的運(yùn)動損傷。Gay等 [32] 也提出，鏡像療法是改善腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者癥狀而非侵入性的、值得推廣的治療方法。棱鏡適應(yīng)（PA）是一種新興的針對空間注意缺陷的治療方法，已經(jīng)顯示出作為肩手綜合征干預(yù)的早期希望，并且可能通過不同的機(jī)制來反映視覺反饋 PA 可以通過糾正患者的偏側(cè)空間注意力來減輕疼痛 [33-34]。